PENCATATAN (RECORDING)

     Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien kedalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan kedalam 2 kelompok yaitu Data Sosial dan Data Medis. Data Sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ketempat penerimaan pasien. Data Medis baru diperolehdari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
     Petugas di unit pelayanan adalah Dokter dan Ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboraturium,dan lainnya) serta unit perawatan. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli dibidang kesehatan lainnya yaitu:
- mencatat secara tepat waktu
- up to date
- cermat dan lengkap
- dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya sehingga tidak bertele-tele
- bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas
     Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unitb pelayanann di rumah sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat infidual :

1. Catatan yang bersifat kolektif.
     Ini merupakan kimpulan catatan pasien-pasien yang datang keunit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut "buku register", buku register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi dibidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya :
- Buku register penerimaan pasien rawat jalan
- Buku register pelayanan pasien rawat jalan
- Buku register penerimaan pasien rawat inap
- Buku register pelayanan pasien rawat inap
- Buku register persalinan/abortus
- Buku register pembedahan
- Buku registertindakan/terapi/dignostik
- Buku register pemeriksaan laboraturium
     Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna didalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.